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天水市城镇企业职工大额医疗保险办法(全文)
(2018/12/6 11:03:56)  来源:天政发〔2018〕142号  打印本页

天水市人民政府关于印发天水市
城镇企业职工大额医疗保险办法的通知

天政发〔2018〕142号

 

各县区人民政府,市政府有关部门,市属及驻市有关单位:

  《天水市城镇企业职工大额医疗保险办法》已经2018年11月26日市政府第35次常务会议审议通过,现予印发,请遵照执行。 

 

天水市人民政府
                             2018年12月1日

 

天水市城镇企业职工大额医疗保险办法

 

  第一条  为了完善我市城镇企业职工医疗保障体系,减轻城镇企业职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用负担,化解疾病风险,根据相关政策规定,结合本市实际,制定本办法。
  第二条  本办法所称大额医疗保险,是指为解决参保企业职工因病住院所发生的医疗费用超过基本医疗保险和企业补充医疗保险年度最高支付限额以上部分,而建立的社会保险和商业保险相结合的补充医疗保险制度。
  第三条  凡参加天水市城镇企业职工基本医疗保险的单位以及以个体名义参保的灵活就业人员,应同时参加大额医疗保险。
  第四条  大额医疗保险采用企业和职工共同缴费,由市社会保险经办机构统一组织投保,商业保险公司赔付,职工个人受益的模式运作。市社会保险经办机构应通过招投标方式选择一至两家信誉度较高的商业保险公司为参保人员统一投保。
  第五条  大额医疗保险所涉及的医疗机构的管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施及就医管理办法等,参照天水市城镇职工基本医疗保险制度有关规定执行。
  第六条  大额医疗保险费缴费标准按着“以支定收、略有节余”的原则确定,按每人每年100元筹集,其中个人(含退休人员)缴50元,所在单位补助50元。
  第七条  大额医疗保险费原则上以企业为单位进行核算和收缴,参保企业应在市社会保险经办机构核定完本单位职工大额医疗保险费参保人员和缴费基数后,于每年6月30日前,将当年大额医疗保险费缴存到商业保险公司开设的银行大额医保收费账户;灵活就业人员参加大额医疗保险的,由具体承保的保险公司现场收缴后自行进账。
  第八条  大额医疗保险基金用于支付基本医疗保险、企业补充医疗保险最高支付限额以上的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的住院费用,报销比例为90%,最高支付限额为每人每保险年度30万元。
  第九条  大额医疗保险费用结算推行“一站式”办结制度,即各定点医疗机构直接与参保患者按照结算单直接结算。
  第十条  未能实现“一站式”结报的参保患者发生大额医疗保险赔付时,参保单位或个人应及时向商业保险公司提交全套赔付资料,商业保险公司应在收到资料后30个工作日内结算完毕,将应报销的大额医疗保险金拨付至单位或个人。
  第十一条  新参加城镇职工基本医疗保险的人员,在当年6月30日前核定大额医疗保险并缴费的,从其参保下月起享受大额医疗保险。7月1日以后新参保人员,大额医疗保险费缴纳及待遇享受从下一个年度起算。
  第十二条  参保人员在本统筹范围内调动的,大额医疗保险责任继续有效;调出本统筹范围的,大额医疗保险责任终止,缴纳的大额医疗保险费不予退回。
  第十三条  市社会保险经办机构按照公平竞争、择优选择的原则确定商业保险公司承保大额医疗保险,签订协议并对履行协议情况进行稽核监督。
  第十四条  市社会保险经办机构可根据基本医疗保险政策变化和大额医疗保险的运行情况,与商业保险公司共同协商,对本办法确定的保险费率、赔付标准和最高赔付限额等适时提出调整意见,报经市人民政府批准后执行。
  第十五条  大额医疗保险实行单险种管理。商业保险公司应按照“互惠互利”的原则经营,加强对大额医疗保险费的管理,严格执行有关财务管理规定,对该险种业务单独核算,单独管理,提高服务质量,按规定及时赔付参保人员的医疗费用。
  第十六条  本办法自发布之日起施行,有效期5年。2009年6月22日天水市人民政府发布的《天水市城镇企业职工大额医疗保险办法》(天政发〔2009〕49号)同时废止。

天水市人民政府关于印发天水市
城镇职工基本医疗保险异地人员就医管理办法的通知
天政发〔2018〕143号

 

各县区人民政府,开发区管委会,市政府各部门,市属及驻市有关单位:

  《天水市城镇职工基本医疗保险异地人员就医管理办法》已经2018年11月26日市政府第35次常务会议审议通过,现予印发,请遵照执行。 

 

天水市人民政府
                             2018年12月1日 

天水市城镇职工基本医疗保险
异地人员就医管理办法

 

  第一条  为了加强城镇职工基本医疗保险异地医疗管理,规范异地就医结算工作,保障异地就医人员医疗需求,根据相关政策规定,结合本市实际,制定本办法。
  第二条  天水市城镇职工基本医疗保险参保人员,在本市行政区域外长期居住异地就医医疗费用结算及管理,适用本办法。
  第三条  市、县区社会保险经办机构(以下简称“社会保险经办机构”)负责全市异地人员登记管理、就医备案、异地就医结算等工作。
  第四条  参加天水市城镇职工基本医疗保险的下列人员,可以申请办理异地人员手续。
  (一)异地安置退休人员:指已办理退休手续且长期居住在异地的参保人员;
  (二)常驻异地工作人员:指参保单位派驻在天水市辖区以外工作的在职参保人员;
  (三)异地长期居住人员:指长期在异地居住的参保人员;
  (四)异地转诊人员:指上述三类人员在非安置地、长期居住地转诊就医的人员。
  第五条   异地人员应当按规定办理相关登记及备案手续。
  (一)申请办理异地就医手续的参保人员登录甘肃政务服务网(网址:www.gszwfw.gov.cn)进行备案。
  (二)通过甘肃政务服务网进行网上备案的新增异地人员,由参保单位当月向所在社会保险经办机构申报异地人员登记备案手续,需携带新增异地人员社会保障卡,并一式三份提供下列材料:
  1.《甘肃省天水市异地就医登记备案表》;
  2.异地居住证或异地居住证明;
  3.常驻异地工作人员还需提供单位出具的异地工作证明材料;
  4.异地转诊人员还需提供异地转诊转院手续。
  (三)社会保险经办机构对参保单位提交的新增异地人员登记备案材料审核后,通过“五险合一”信息系统进行备案。
  第六条   异地人员居住地、就医地、联系电话等备案信息发生变化,或转诊人员在异地医疗期间需再次转院或入院时,应当由参保单位向所在社会保险经办机构及时提出备案信息变更申请,并一式三份提供下列材料:
  1.《甘肃省天水市异地就医登记备案表》(原备案表和新备案表);
  2.异地居住证或异地居住证明;
  3.异地转诊人员还需提供异地转诊转院手续。
  第七条  异地人员在办理异地就医备案手续后,应当持本人社会保障卡在接入国家异地就医结算平台的定点医疗机构就医,执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。
  第八条  异地人员就医发生的住院医疗费用通过国家异地就医结算平台直接进行结算。
  异地人员直接结算的住院医疗费用,原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围(“三个目录”)。医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。出院结算时,异地人员只需要承担符合医保待遇政策规定的个人自负费用即可。
  由于社会保障卡读取错误、异地人员就医数据传送失败等情形不能通过国家异地就医结算平台直接进行结算的,异地人员应当及时向所在社会保险经办机构反馈问题,由所在社会保险经办机构协调解决后,通过国家异地就医结算平台直接进行结算。经协商仍无法解决的,异地人员先全额支付医疗费用,出院后携带出院证明、有效报销票据、费用明细清单、病案首页复印件(加盖就医医院公章)、职工医疗保险手册及就医地定点医疗机构出具的不能直接结算的函,由所在社会保险经办机构按规定报销。
  第九条  异地转诊人员应当及时办理异地转院备案手续。必须在接入国家异地就医结算平台的范围内确定转诊的定点医疗机构。出院后出现不能通过国家异地就医结算平台直接进行结算情形的,按本办法第八条第三款的规定报销。
  第十条  异地人员个人账户实行异地银行卡管理,其门诊费用由本人异地银行卡支付,不足部分由本人自付。
  异地人员个人帐户的其他管理事项,按照本市基本医疗保险个人帐户管理规定执行。
  第十一条  社会保险经办机构应当为异地人员单独建立支出台帐,做好统筹基金的支付记录等服务保障工作。
  第十二条  本办法自发布之日起施行,有效期5年。2002年12月20日天水市人民政府发布的《天水市异地人员基本医疗保险管理办法》(天政发〔2002〕154号)同时废止。

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